Uso Ético de placebo en investigaciones con seres humanos

Uso Ético de placebo en investigaciones con seres humanos

Ricardo Elias Melgen

Los ensayos clínicos comparan los efectos de una intervención experimental en los participantes asignados al grupo experimental, con los efectos que una intervención de control produce en personas provenientes de la misma población, la aleatorización es el método preferible para asignar participantes a los diferentes grupos. La Declaración de Helsinki (revisión 2000, nota aclaratoria 2002, revisión 2013) asi como las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos (CIOMS 2002, 2016) en cada una de las revisiones, como concepto general establecen, que toda intervención nueva debe ser comparada con una intervención probada y el uso éticamente de un placebo cuando no exista una intervención probada; con pautas diferentes sobre el uso de placebo o el uso de no tratamiento cuando exista intervención probada o el uso de una intervención menos eficaz que la mejor probada.

La Declaración de Helsinki (2000); que estableció la comparación con los mejores métodos existentes y el uso de un placebo o ningún tratamiento, cuando no hay procedimientos probados, requirió una nota aclaratoria en el año 2002 reafirmando el tener cuidado al utilizar ensayos con placebo y usarse sólo “si no se cuenta con una terapia probada y existente” abriendo la posibilidad de aceptar éticamente el uso de placebo en ciertos casos, incluso disponiéndose de una terapia probada, bajo dos condiciones excluyentes; “razones metodológicas, científicas y apremiantes, para determinar la eficacia y la seguridad de un método, o cuando se prueba un método para una enfermedad de menos importancia que no implique un riesgo adicional, efectos adversos graves o daño irreversible para los pacientes que reciben el placebo”. El no especificar claramente las razones metodológicas, científicas y apremiantes, asi como el término “enfermedad de menos importancia” podría llevar a múltiples y erróneas interpretaciones, asi como a decisiones no éticas; igualmente, el no excluir el no tratamiento como comparador, como se planteaba desde la versión del 2000, podría traer implicaciones metodológicas, por la percepción del participante de no estar usando nada que le beneficie. 

La revisión del 2013 que recibió críticas por errores de traducción del inglés al español (Kottow, M. 2014) establece la evaluación de toda intervención nueva, mediante su comparación, con las mejores intervenciones probadas, acepta igualmente el uso de placebo o ninguna intervención cuando no existe una intervención probada por las razones metodológicas planteadas en la nota aclaratoria; pero, introduce el uso de “cualquier intervención menos eficaz que la mejor probada” abriendo la posibilidad de dar un trato inferior a un grupo de participantes, con los riesgos o daños que esto implicaría.

La versión 2002 de las pautas CIOMS, recomienda recibir una intervención de efectividad comprobada y en algunas circunstancias, puede ser éticamente aceptable usar un control alternativo, placebo o "ausencia de tratamiento", cuando no existe una intervención de efectividad comprobada, cuando el no usar la intervención de efectividad comprobada expondría a los participantes a una molestia temporal o retraso en el alivio de los síntomas y cuando el uso de una intervención de efectividad comprobada como control no produciría resultados científicamente confiables y el uso de placebo no añadiría ningún riesgo de daño serio o irreversible para los sujetos.

La versión 2016 introduce una pauta importante sobre la responsabilidad de los comités de ética de la investigación para asegurar que los participantes en el grupo de control reciban una intervención efectiva establecida y usarse placebo como comparador “cuando no exista ninguna intervención efectiva establecida o cuando el placebo se agregue a una intervención efectiva establecida”. Establece, además, usar placebo como comparador sin proporcionar a los participantes intervención efectiva establecida, cuando “existen razones científicas para su uso” y el “demorar u omitir la intervención efectiva establecida no expondrá al participante más que a un aumento menor por encima del riesgo mínimo, y los riesgos se han minimizado, inclusive mediante el uso de procedimientos de mitigación efectivos”. Lo interesante de CIOMS es que, a diferencia de la Declaración de Helsinki, en cada pauta se establecen una serie de comentarios argumentando diferentes escenarios, que permiten a los investigadores y los comités de ética de investigación poder tomar decisiones éticas al respecto.   

Como regla general entendemos que, en ensayos clínicos, los participantes del grupo control deberán recibir la intervención efectiva establecida, independientemente de que esta intervención se encuentre o no disponible en el lugar donde se realice el ensayo clínico y el uso de placebo como comparador será éticamente aceptable, cuando no exista ninguna intervención efectiva establecida. Ahora bien, podrán ser valoradas en ciertas condiciones el uso de placebo o ninguna intervención o cualquier intervención menos eficaz que la mejor probada, aun existiendo una intervención efectiva establecida; pero, esta alternativa deberá ser bien argumentadas y justificadas por parte de los investigadores en el protocolo de investigación; estableciendo además, los riesgos posiblemente perjudiciales y como minimizarlos por procedimientos de mitigación efectivos. El comité de ética de investigación deberá considerar cuidadosamente su aprobación o rechazo.

Un argumento que plantea CIOMS 2016 para una investigación ética usando placebo, existiendo una intervención demostrada, es el caso de una vacuna nueva cuando hay una vacuna establecida que ha demostrado seguridad y efectividad contra una cepa en particular. Se debe tomar en cuenta que, los virus tienen a menudo diferentes cepas, cuya aparición varía geográficamente y puede haber incertidumbre fundada acerca de sus efectos contra una cepa distinta en un contexto geográfico diferente. Bajo esta situación, puede ser aceptable usar un control con placebo porque no se tiene certeza si la vacuna establecida es efectiva bajo este contexto.  

Un caso considerado como investigación no ética, es usar placebo como control en entornos de escasos recursos, cuando no puede ponerse a disposición una intervención efectiva establecida, por razones económicas o logísticas; es el caso del ensayo clínico realizado en Europa del Surfaxin, una droga nueva versus Surfactante una droga probada y eficaz para tratar la complicación de membrana hialina en recién nacidos prematuros y que en Perú y Ecuador se intentó probar el Surfaxin usando placebo como comparador, aun cuando ya había un tratamiento adecuado establecido, que era el Surfactante (Luna, F. 2024). Aunque este ensayo en Perú y Ecuador no se pudo llevar cabo por presiones y denuncias por la metodología poco ética, es un caso típico del método de doble estándar, en el cual se utilizan modelos diferente para países desarrollados y otro para países en desarrollo y lo que hace más cuestionable es el hecho de que este ensayo se llevaría a cabo en poblaciones vulnerables, sin recursos.

Bibliografía

Declaración de Helsinki de la Asamblea Médica Mundial. Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos (revisión año 2000, nota aclaratoria año 2002, revisión año 2013) https://www.wma.net/es/policies-post/declaracion-de-helsinki-de-la-amm-principios-eticos-para-las-investigaciones-medicas-en-seres-humanos/ 

Luna, F. (2024) Las diferentes versiones de la Declaración de Helsinki y CIOMS/OMS. Importancia de la misma en el debate ético. Problemas de justicia: La polémica sobre el uso del placebo. Doble estándar. Conferencia curso: Introducción a la Ética de la Investigación.

Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médica (CIOMS, 2002). Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos, Ginebra: Consejo de

Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS); 2002. Pauta 11 “Elección del control en ensayos clínicos”, pp. 49-56.

Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médica (CIOMS, 2016). Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos, Cuarta Edición. Ginebra:

Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS); 2016. Pauta 5: “Elección del mecanismo de control en ensayos clínicos”, pp. 17-22.

Kottow, M. (2014) De Helsinki a Fortaleza: una Declaración desangrada. Rev. bioét. (Impr.). 2014; 22 (1): 28-33. https://www.scielo.br/j/bioet/a/r4MNmsqyNknM5V7rpMhBCtK/?lang=es